De Factorenboom

Hilde Ham

Schipper, W.A., Een boom met wrange vruchten. De ontwikkeling van een observatieprotocol voor het onderzoeken van situaties rond zelfverwondend gedrag, Boxmeer, GrafiSchoth, 2005, 224 pagina’s, ISBN 9070336596. € 17.50 (inclusief verzendkosten, te bestellen via wim.schipper@hetkloosterhuis.nl)

Schipper heeft zich langdurig verdiept in zelfverwondend gedrag bij mensen met een verstan­delijke beperking (in een Pilot study van 1987-1989 spreekt hij nog over (diep)zwakzinnigen). Een onderwerp dat voor familieleden en menig hulpverlener nogal beladen is. Want wie kan het aanzien dat iemand zichzelf blind slaat, tot bloedens toe met balpennen in zijn neus peu­tert, gaten in zijn hoofd bonkt of lippen en vingers afbijt. Veel mensen uit de dagelijkse zorgpraktijk zullen aanvankelijk ambivalent reageren op het protocol. Enerzijds zullen ze staan te juichen met dit degelijke, explorerende, praktijkgerichte onderzoek, dat hun uiteindelijk hand­vatten probeert te geven in de dagelijkse verzorging en in pogingen om het zelfverwondend gedrag te reduceren. Anderzijds confronteert en dwingt het hen om nog gerichter en systematischer naar het zelfverwondende gedrag te kijken.

De situatiecontext staat centraal

Het woord situatiecontext, dat Schipper consequent gebruikt, lijkt een tautologie. Het gaat om een situatie waarin het zelfverwondende gedrag plaatsvindt, met andere woorden om de context. Vanwaar de keuze voor dit woordgebruik?

In hoofdstuk 1 staan, zoals ik verwachtte, definitie, prevalentie, verklaringsmodellen en theorieën. In de definitie van zelfverwondend gedrag gebruikt Schipper een dubbele ontkenning Zelfverwondend gedrag is het niet onopzettelijk, op grond van welke bewuste of onbewuste motivatie dan ook, toebrengen van lichamelijk letsel of pijn aan zichzelf. Wordt er met niet onopzettelijk opzettelijk bedoeld? Het gebruik van dubbele ontkenningen in een definitie verdient taalkundig geen schoonheidprijs.

In de veelheid van stromingen, theorieën, verklaringsmodellen en onderzoeken is Schippers grootste bezwaar dat de oorzaken van zelfverwondend gedrag veelal binnen de cliënt worden gezocht. De situatiecontext wordt volgens hem buiten beschouwing gelaten of als een vast­staand gegeven beschouwd. Volgens mij gaat het hier echter meer om nuanceverschillen in doelen en accenten. Externe factoren worden immers wel degelijk gesignaleerd door theoreti­ci en onderzoekers, zoals Schipper zelf al schrijft, maar slechts zéér summier en nauwelijks expliciet. Vanuit een biologisch-psychiatrisch model kunnen onwillekeurige (spastische) bewegingen die (toevallig) zelfverwondend zijn, door sociale beïnvloeding (reacties en bekrach­tiging van anderen) tot opzettelijk gedrag gemaakt worden. Ook Heijkoop (1978) en Cohn (1979) nemen de interacties tussen groepsleiding en cliënten mee in hun onderzoeken. Verder noemt King e.a. (1978) organisatorische onbestendigheid en personeelsverloop als verklarende factoren en beschrijft Schwartz (1967) gedragspatronen als het resultaat van configuraties: stabilisering van een samenspel tussen het gedragspatroon van een patiënt en de respons van een hulpverlener. Het is dus niet zo dat andere auteurs volledig aan de situatiecontext voorbij gaan. Wel legt Schipper in zijn kleinschalig onderzoek het accent wat nadrukkelijker dan anderen op de situatiecontext, situatiekenmerken en situatiefactoren. Deze laatste staan in een Factorenboom afgebeeld (p. 51). De na observaties geïdentificeerde factoren hangen op een of andere wijze samen met zelfverwondend gedrag. De titel van het boek verwijst naar de Factorenboom, die wrange vruchten oplevert.

Het Symbolisch Interactionisme

De sociologische insteek waarvoor Schipper kiest, borduurt voort op het Symbolisch Interactionisme. Dit heeft de nodige consequenties voor methodologische principes:

• de gehanteerde symbolen en betekenisgeving en het concrete gedrag moeten bestudeerd worden;

• het direct betrekken en onderzoeken van de leefomgeving;

• een zo open mogelijke houding van de onderzoeker;

• role-taking door de onderzoeker;

• een voorkeur voor participerende observatie.

Role-taking houdt in dat de kwalitatief onderzoeker de wereld van de Ander moet kunnen bezien vanuit het perspectief van die Ander. Maar is het überhaupt mogelijk om als observator/onderzoeker de rol van een ernstig tot zeer ernstig verstandelijk gehandicapte persoon aan te nemen? Is het in dit onderzoek nuttig en noodzakelijk om aan role-taking te doen? In hoeverre kunnen wij van binnenuit deze doelgroep met zeer moeilijk verstaanbaar gedrag begrijpen? Het blijven slechts pogingen en reconstructies, zoals Schipper zelf ook later in zijn onderzoek aangeeft.

Het participerend observeren dekt de lading niet. Het gaat in dit onderzoek niet om participerend observeren door langdurige deelname aan de dagelijkse activiteiten van onderzochten, doch om a fstandelijke observatie (non-participant observation): een directe vorm van waarneming van gedrag waarbij de onderzoeker zich niet als actief groepslid opstelt (Hutjes en Van Buuren, 1996, p. 209). Bovendien is de geobserveerde tijd niet langdurig, doch varieert van slechts 2.45 tot 23.10 uren. Verder schrijft Schipper dat de observator zich zo passief en terughoudend mogelijk opstelt. In diverse bijlagen zijn allerlei voorbeelden te vinden van de gebruikte formulieren: observatieformulieren met veldaantekeningen, observatietijden overzichten, gedragsmeting schema´s voor dienstdoende groepsleiding en dergelijke.

Naast het observeren wordt de dataverzameling aangevuld met interviews en documentenanalyses (rapportages). Schipper verantwoordt nauwgezet welke keuzes hij wanneer maakt. Hij legt bijvoorbeeld uit waarom hij voor kwalitatief onderzoek kiest en er geen gebruik gemaakt wordt van videoapparatuur. Zijn argumentatie wat betreft het maken van video-opnames roept de nodige vragen op en is discutabel. Volgens hem verstoren video-opnames de normale gang van zaken sterker dan live observaties. Dit is nog maar de vraag met de huidige, zeer verhullende, Big Brother is watching you geavanceerde apparatuur. Bovendien kan het feit dat de observator zich als een muurbloempje opstelt even verstorend werken als het maken van video-opnames, of misschien zelfs wel storender.

Hoe het observatieprotocol er uiteindelijk uitziet is mij tot op heden een raadsel. Op aanvraag is het verkrijgbaar bij de auteur (p. 82). Op mijn concrete verzoek daartoe is tot nu toe nog niet voldaan.

Wester als leermeester

In het boek is ruimschoots aandacht voor de probleemstelling, het theoretische kader, de selectie van onderzoekseenheden, de procedures voor gegevensverzameling, de controles op geldigheid en betrouwbaarheid en de analysemethoden. In dit opzicht is Schipper een trouwe volgeling en/of leerling van Wester, één van zijn promotors, die in Kwalon 30 nog eens haarfijn uit de doeken heeft gedaan hoe belangrijk een methodeparagraaf, memberchecks, replicatie, triangulatie en peer debriefing zijn.

Verder is Schipper op een hele prettige en bijzonder te waarderen manier open over allerlei problemen waar hij tegenaan is gelopen: slechte voorbereiding van uitvoerders, lijsten die niet altijd consequent waren ingevuld, gering aantal cases, beperkte tijd.

Het uiteindelijke doel van het onderzoek

Een aanvankelijk juichen over het Observatie Protocol Zelfverwondend gedrag kan verstommen, als duidelijk wordt dat het werken daarmee zéér arbeidsintensief is. Er wordt een tijdsinvestering van minstens tien dagen per cliënt gevraagd en waarschijnlijk duurt het vaak langer. Daardoor kan het praktijkdoel van het onderzoek op lange termijn, zelfverwondend gedrag verminderen of beëindigen, in de verdrukking komen. Dit neemt echter niet weg dat Schipper met zijn onderzoek het zelfverwondend gedrag weer op de kaart heeft gezet.

Literatuur

Cohn, N., Psychopathologische, Psychodynamische en Communicatieve Aspecten van Automutilatief Gedrag. In: Tijdschrift voor Psychiatrie, 21, 1979, pp. 287 – 301.

Heijkoop, Jacques C.M., Zelfverwonding : een Wanhoopsdaad ? In: Tijdschrift voor Zwakzinnigheid, Autisme en Andere Ontwikkelingsstoornissen, 15, 1978, pp. 59 – 70.

Hutjes, J.M. en J.A. van Buuren, De gevalsstudie. Strategie van kwalitatief onderzoek. Meppel, Boom, 1996.

King, Roy D., Norma V. Raynes en Jack Tizard, Patterns of Residential Care, Routledge and Kegan Paul, London, 1978.

Schwartz, M., Patient Demands in a Mental Hospital Context. In: Weinberg, S. Kerson (ed.), The Sociology of Mental Disorders. Aldine Publishing Company, Chicago, 1967.

Wester F., De methodeparagraaf in rapportages over kwalitatief onderzoek, KWALON 30, 2005, 3 (10), pp. 8 – 14.

Auteursnoot:

Hilde Ham is humanisticus en kunsthistoricus en werkt als trainer/adviseur vanuit haar eigen bedrijf (www.uniekenanders.nl) in binnen- en buitenland. Verder doet zij kwalitatief onderzoek binnen het IOF (Intercollegiaal Overleg Fysiotherapeuten). hildeham@uniekenanders.nl