Uniek en Anders - bedrijfstrainingen

 

PUBLICATIES

Dilemmadialoog

klik hier voor vergroting afbeelding voorwoord Bulletin Werk en Dagbesteding 1-2008 jaargang 4

Dilemmadialoog

In de ouderenzorg komt men dagelijks in aanraking met kleine en grote vragen, behoeften, problemen en dilemma’s. The (1999) en De Lange (2004) beschrijven uiteenlopende morele dilemma’s die zij in hun onderzoeken in zorginstellingen tegenkomen. Terugkerende thema’s zijn euthanasie, dood, dementie en communicatie. Wat doe jij, als cliënten ontkennen dat ze ongeneeslijk ziek zijn? Wat zeg je als arts op welk moment tegen een patiënt die longkanker heeft? Reinders (2000) keert zich gedeeltelijk tegen de trend om ethiek via procedures en protocollen te externaliseren. Hij daagt professionals op de werkvloer uit om hun eigen aandeel in de kwaliteit van het bestaan van zorgafhankelijke cliënten te definiëren en te belichamen.

Een doordacht model voor ethische positiebepaling is het Drie Ringenmodel. In Ring 1 staat de formulering centraal, in Ring 2 de analyse en in Ring 3 de synthese (Van Es, 2004).

De Nijmeegse methode voor moreel beraad is een andere methodiek. Daarin wordt allereerst de vraag gesteld wat een casus tot een moreel probleem maakt. Vervolgens komen medische, verpleegkundige, levensbeschouwelijke, sociale en organisatorische dimensies op tafel. Na weging en waardering van relevante eenheden volgt besluitvorming.

Dilemmadialoog

In een dilemmadialoog gaan mensen systematisch met elkaar in gesprek over netelige kwesties in organisaties. Vanuit diverse perspectieven deelt men normen en waarden. Voors en tegens worden zorgvuldig gewikt en gewogen. Uiteindelijk komt men tot een weloverwogen keuze tussen twee “kwaden”.

Vijf fasen

  • Inventariseer primaire reacties.

  • Stel vragen naar aanleiding van de netelige kwestie.

  • Formuleer het morele dilemma, de vraag, het probleem of de behoefte.

  • Benoem waarden, normen, regels, afspraken.

  • Wik en weeg. Maak afwegingen en kom tot een keuze.

Concrete doelen

  • Men is zich bewust van morele normen, waarden, regels, ijkpunten, kracht, zwaktes, intuïties, eigenaardigheden.

  • Men kan meningen, (voor)oordelen en overtuigingen opschorten en/of bijstellen.

  • Men weet wat alpartijdig zijn concreet inhoudt.

  • Men beheerst de kunst van wikken en wegen om tot beredeneerde en beargumenteerde besluiten te komen.

  • Men reflecteert en interviseert.

Casus

Onderstaande casus is afkomstig van een cursist die de training Consulent Belevingsgerichte Zorg heeft gevolgd. Met haar instemming is het schriftelijk ingebrachte verhaal ongewijzigd opgenomen.

Een nare, vervelende man

Bewoner X op onze afdeling kan door handicap niet meer de gehele dag uit bed. Meestal zo een drie à vier uurtjes. Zij vindt het ook wel eens prettig om er helemaal niet uit te komen. Ligt dan echter wel met haar bed in de huiskamer waar zij gezellig geniet van de andere bewoners, personeel en tv. Haar man komt elke dag om plusminus tien uur en ook ’s middag om plusminus twee uur. Wij en bewoner overleggen meestal wat we doen. Uit bed? Hoe laat? En we letten er ook op dat het ook bijvoorbeeld zo is, dat zij eruit is als familie komt. Als bewoner ervoor kiest er niet uit te komen, is echtgenoot gepikeerd en zegt dan bijvoorbeeld tegen de dochter: “Zaten zij weer te roken?” Dochter verdedigt ons wel. Dochter voelt zich ook bezwaard door haar vader.

Doorgaans is de informatie over een casus net zo beperkt, eenzijdig gekleurd of onvolledig als deze. Veel concrete en feitelijke gegevens ontbreken. Waar het in deze situatie precies om draait is nog niet helder. Heeft de inbrengster een vraag, probleem, dilemma of behoefte?

Kleine details vallen op. Wat valt u als lezer op in dit ongecensureerde verhaal?

De aanpak

  • Inventariseer primaire reacties. Wat raakt jou? Welke gevoelens en gedachten komen er in je op?

Meneer is een nare man. Hij beschuldigt ons indirect van luiheid met een zin als “Zaten zij weer te roken?” Hij is niet aardig voor zijn vrouw. Hij is gepikeerd als zij in bed wil blijven liggen. Hij kijkt niet naar de gemoedstoestand van zijn vrouw die af en toe wat vergeetachtig is. Wij hebben daarom een overplaatsing aangevraagd, maar meneer wil niet dat zijn vrouw naar een psychogeriatrische (pg-)afdeling verhuist. Hij is alleen maar met zichzelf bezig. Zodra meneer binnenkomt op de afdeling lopen wij weg. Wij vermijden hem. We ergeren ons aan hem. We negeren hem. We hebben een hekel aan die meneer. Hij beïnvloedt de sfeer op de afdeling op een negatieve manier. Het is een vervelende man. Wij krijgen geen erkenning van hem. Hij wil de baas zijn. De jongste dochter komt elke avond haar moeder onderstoppen in bed.

Opvallend in de aanvulling (en ook bij de inbreng) is het gebruik van ‘wij’ in plaats van ‘ik’. De toelichting maakt verder duidelijk dat de echtgenoot het niet eens is met een mogelijke overplaatsing van zijn vrouw naar een pg-afdeling. Verder roept de echtgenoot heel veel ergernis op. Emoties lijken de boventoon te voeren. Het team vertoont tevens vermijdingsgedrag. Zij negeren of ontlopen meneer. Hij lijkt een probleem voor de teamleden. Of is er een moreel dilemma? Wat speelt er precies volgens u?

  • Stel naar aanleiding van de casus open en feitelijke vragen om inzicht in de situatie en complexiteit te krijgen

Welke handicap of beperkingen heeft mevrouw? Welke hulp heeft zij nodig? Hoe is de prognose? Hoe zijn haar cognitieve vermogens? Hoe is de relatie tussen mevrouw en verzorgenden? Hoe lang woont mevrouw op de afdeling? Hoe vergeetachtig of dement is mevrouw?

Wie is de contactpersoon van de familie? Welke afspraken zijn er met de familie gemaakt? Wat waarderen jullie in het gedrag van de familie? Hoe communiceren jullie met meneer? Wat zeggen jullie precies tegen hem? Hoe vaak komen de dochters? Hoe is het contact met de dochters?

Deze vragen leveren de volgende aanvullende informatie.

Mevrouw heeft een CVA gehad en is geheel zorgafhankelijk van ons. Ze woont sinds twee jaar op een “jongerenafdeling” van de instelling. Zij is onderzocht door de psycholoog die beginnende dementie heeft vastgesteld (fase Bedreigde ik). Bij opname was ze ook al een beetje vergeetachtig. Zij kan nog redelijk aangeven wat ze wel of niet wil.

Meneer is contactpersoon van de familie. Hij is met de vut en werkt als vrijwilliger in onze in­stelling. Hij staat een paar keer per week achter de bar, waardoor hij veel contact heeft met andere familieleden, vrijwilligers, bewoners en personeelsleden. Hij bemoeit zich overal mee. Hij reed op de taxibus van het verpleeghuis. Maar omdat hij af en toe te diep in het glaasje keek, mocht hij niet meer achter het stuur van de taxibus zitten. Hij laat zich laatdunkend uit over de verzorgenden. Hij zegt tegen zijn dochters: “Dat zit maar lekker op hun kont”. Wij krijgen bijna geen erkenning van hem. Hij kijkt niet om naar zijn vrouw. Hij beïnvloedt de sfeer op de afdeling op een negatieve manier.

De jongste dochter brengt elke avond haar moeder naar bed. Wij denken dat ze dit doet onder dwang van haar vader, die de baas wil zijn.

Na heel lang nadenken wordt er ook nog iets positiefs over meneer gezegd: “Het is knap dat hij twee keer per dag op bezoek komt.” Verder blijkt uit de beschrijving hoe vertroebelend emoties werken en hoe moeilijk het is om bij de feiten te blijven.

Toch worden steeds meer tipjes van de sluier opgelicht. Wat schuilt er volgens u achter de zin “wij krijgen bijna geen erkenning van hem”?

  • Formuleer het morele dilemma, de vraag, het probleem of de behoefte. Wat is er precies aan de hand? Wie zijn betrokken en belanghebbend in deze casus?

Belanghebbenden in de casus zijn mevrouw, echtgenoot, dochters, medebewoners, wij, verzorgenden op andere afdelingen, paramedici, de organisatie, vrijwilligers, andere familieleden en buurtbewoners die af en toe iets komen drinken.

Ons dilemma: mevrouw gaat geleidelijk maar langzaam geestelijk achteruit. Wij hebben een overplaatsing naar een pg-afdeling aangevraagd. Maar hebben we bij die aanvraag het belang van mevrouw vooropgesteld of ons eigen belang, omdat we graag van die lastige echtgenoot af willen? Moet mevrouw wel of niet worden overgeplaatst naar een andere afdeling? Met de indicatie dementie hoort ze officieel eigenlijk niet meer thuis op onze afdeling, maar een overplaatsing zou haar op dit moment helemaal geen goed doen. Een verhuizing zou haar vooral verwarren en verontrusten.

Ons probleem: meneer wordt op de afdeling als lastig ervaren. Wij zijn hem liever kwijt dan rijk. Maar als mevrouw zou worden overgeplaatst naar een andere afdeling, dan zadelen wij collega’s op met ons probleem en dat is niet eerlijk noch collegiaal.

Onze vraag: hoe leren wij op de afdeling met deze meneer te communiceren? Hoe waarderen wij meneer in zijn manier van zorgen voor zijn vrouw? Hij doet het blijkbaar anders dan wij, maar wie zijn wij om zijn manier van omgaan met zijn vrouw af te keuren? Hoe respectvol gaan wij met hem om?

Onze behoefte: wij willen erkend worden in ons werk. Wij hebben behoefte aan feedback en ondersteuning.

  • Benoem waarden, normen, regels, afspraken. Beschrijf deze vanuit de vier verschillende perspectieven en belanghebbenden.

De waarden zijn in tabel 1 schematisch in kaart gebracht.

persoonlijk

professioneel

organisatorisch

publiek

  • respect

  • integriteit

  • vrijheid

  • betrokkenheid

  • betrouwbaarheid

  • zorgvuldigheid

  • deskundigheid

  • collegialiteit

  • sensibiliteit

  • veiligheid

  • verantwoordelijkheid

  • kwaliteit

  • klanttevredenheid

  • efficiëntie

  • effectiviteit

  • maatwerk

  • veiligheid

  • vertrouwen

  • continuïteit van zorg

  • toegankelijkheid

Tabel 1.

Enkele beginselen luiden als volgt.

Als mevrouw in bed wil blijven liggen, dan laten we haar in bed liggen.

  • Wij gaan respectvol met de familie van mevrouw om.

  • We erkennen familieloyaliteit.

  • Wanneer meneer iemand van ons aanspreekt, reageren we met een ik-boodschap en niet meer vanuit een wij-gevoel.

  • Als meneer om tien uur op de koffie komt, verlaten wij niet de huiskamer.

  • Wik en weeg. Maak afwegingen en kom tot een keuze. Wat doe en laat jij? Waar liggen voor wie wanneer welke grenzen?

Wij stuiten in onze omgang met deze mevrouw en meneer op dubbele negatieve gevoelens. We lijden eronder dat onze cliënt, om wie wij geven, naar onze maatstaven onheus door haar man bejegend wordt. We dachten eraan om haar over te plaatsen naar een psychogeriatrische afdeling, maar doen dat uiteindelijk niet, want ze gedijt hier nog steeds prima. Bovendien is ze in de twee jaar dat ze nu bij ons woont niet veel achteruitgegaan.

Wij merken dat we niet geleerd hebben adequaat te reageren op de echtgenoot van mevrouw. We potten onze irritaties en frustraties op en gaan meneer uit de weg. Dit is schadelijk voor alle betrokkenen. Eigenlijk draait de hele kwestie om beleving en bejegening. Wat laten we wel of niet zien en horen? Hoe luisteren wij?

Anders leren kijken naar complexe situaties en onszelf kan vastgelopen beeldvorming en com­municatiepatronen openbreken. Kritische zelfreflectie is een voorwaarde in het voeren van open dilemmadialogen.

Tot slot nog dit

  • Reik niet meteen oplossingen aan, maar zet stappen terug. Analyseer.

  • Vermijd (voor)oordelen, aannames en invullingen.

  • Focus op steekhoudende argumenten en feiten.

  • Bevraag elkaar over waarden, normen, intenties, drijfveren, overtuigingen en emoties.

  • Investeer tijd in het voeren van open dilemmadialogen.

  • Praat in de ik-vorm en niet in wij-vorm.

Hilde Ham is humanisticus en kunsthistoricus en werkt als adviseur/trainer/coach vanuit haar eigen bedrijf www.uniekenanders.nl in binnen- en buitenland. Verder doet zij evaluatieonderzoek van het IOF (Intercollegiaal Overleg Fysiotherapeuten). hildeham@uniekenanders.nl

Literatuur

Es, R. van. Identiteit en verantwoordelijkheid – synthese voor een ethische positiebepaling. In: R. van Es (red.) Communicatie en ethiek. Organisaties en hun publieke verantwoordelijkheid (pp.13-57), Amsterdam: Boom, 2004.

Lange, J. de. Omgaan met dementie. Het effect van geïntegreerde belevingsgerichte zorg op adaptatie en coping van mensen met dementie in verpleeghuizen; een kwalitatief onderzoek binnen een gerandomiseerd experiment. Utrecht: Trimbos-instituut, 2004.

Reinders, J.S. Ethiek in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap. Amsterdam: Boom, 2000.

The, A-M. Palliatieve behandeling en communicatie; een onderzoek naar het optimisme op herstel van longkankerpatiënten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 1999.

Wempe, J. & Melis, K. Management & Moraal; theorieën en bedrijfscases. Houten: Stenfert Kroese, 1993.