Observaties bij overleg van fysiotherapeuten

Hilde Ham

Inleiding: een beleidswijziging

Op 1 januari 2006 vond er een fundamentele beleidswijziging plaats binnen het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). Geregistreerde fysiotherapeuten zijn vanaf die datum niet meer verplicht deel te nemen aan een Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie: IOF. Participeren in een IOF levert hun weliswaar punten op voor het register van de beroepsgroep, maar zij mogen nu zelf weten of ze deelnemen. De wijziging heeft grote gevolgen gehad, want liefst 6.000 IOF leden hebben hun lidmaatschap opgezegd. Het huidige aantal actieve IOF leden schommelt rond de 10.000. Sommige IOF’s zijn verdwenen, andere werden samengevoegd.

Een IOF bestaat uit acht tot vijftien fysiotherapeuten. Zij bespreken zaken in collegiaal verband met betrekking tot de inhoud van fysiotherapeutische behandelingen en de organisatie van de praktijk of afdeling. Een IOF heeft doorgaans een vaste structuur. Een voorzitter opent, leidt en sluit de vergadering, een notulist maakt aantekeningen en een IOF coach bewaakt het groepsproces. De inhoudelijke onderwerpen lopen uiteen van casuïstiekbespreking tot het doornemen van protocollen en richtlijnen die omwille van kwaliteitsbeoordeling in de zorgsector worden verlangd. Ook morele dilemma’s kunnen ter sprake komen. De IOF leden bepalen in onderling overleg welke onderwerpen zij in een jaar willen behandelen.

Het IOF vormt één van de vier pijlers in het kwaliteitsprogramma van het KNGF. De andere drie onderdelen zijn: verplichte bij- en nascholing, ontwikkelen en implementeren van evidence based richtlijnen en het invoeren van kwaliteitswaarborg en garantie.

De genoemde terugloop van de IOF’s roept vragen op. Als zo veel fysiotherapeuten zo makkelijk uit dit overleg stappen, wat is dan het bestaansrecht ervan? Zo ontstond de behoefte aan een evaluatieonderzoek naar de effecten van IOF’s in de ruime zin van het woord. Deze materie staat centraal in een onderzoek dat ik uitvoer en in dit artikel doe ik verslag van mijn werkwijze aan de hand van een aantal concrete observaties.

Een outsider op bezoek

Aangezien ik van huis uit geen fysiotherapeut ben, heb ik bij aanvang slechts vage ideeën hoe het toegaat tijdens IOF bijeenkomsten. Om daar meer zicht op te krijgen heb ik besloten her en der in het land IOF vergaderingen bij te wonen. Met deze landelijke terreinverkenning wil ik zicht krijgen op de gang van zaken bij IOF’s: wat komt ter tafel, hoe worden onderwerpen behandeld, hoe verlopen onderlinge gesprekken, hoe wordt de beschikbare tijd gebruikt, waar wordt vergaderd, welke gewoontes, normen en waarden spelen een rol en wat zijn overstijgende thema’s.

Ter voorbereiding op deze bezoeken zet ik enkele globale richtvragen op papier. Tijdens het bijwonen van de avonden verdwijnen deze meestal naar de achtergrond. Ik kijk en luister voornamelijk en schrijf meteen na afloop van iedere meeting een verslag, waarbij ik een precieze tekening maak van de situatie. Verder houd ik op een kaart van Nederland bij in welke plaatsen ik ben geweest. Dit kan mij op het spoor zetten van regionale verschillen. Vooralsnog blijken die overigens nauwelijks noemenswaardig. Bij mijn bezoeken in het land leer ik dat de bijeenkomsten zelf interessant zijn, maar dat ook wat zich ervoor en erna afspeelt inzichtelijk kan maken wat gaande is.

Verstrengeling

Tijdens een IOF bijeenkomst opent de vaste voorzitter de vergadering door iedereen welkom te heten. Na een korte behandeling van de notulen deelt één van de aanwezigen mee dat ze de bijeenkomst moet verlaten, omdat andere zaken belangrijker zijn dan het IOF. Ze pakt haar spulletjes bij elkaar, verlaat na een kwartier de bijeenkomst en trekt zich terug op een andere plaats in hetzelfde gebouw. Terwijl zij vertrekt, kun je een speld horen vallen. Een paar aanwezigen kijken wat om zich heen, anderen turen naar het stapeltje papier dat voor hen op tafel ligt. Niemand zegt iets. Zodra de deur achter haar dichtvalt, neemt de voorzitter het woord. Hij richt zich op de inhoud van die avond.

Een innovatief Backpack Computer Behandel programma wordt onder de loep genomen. Het behandelplan is onderdeel van een Snel Beter programma dat door fysiotherapeuten en arbo artsen is samengesteld. Een belangrijk doel hiervan is om patiënten met atypische rugklachten aan de hand van heldere richtlijnen en afbeeldingen op de computer zoveel mogelijk thuis te laten revalideren. Arbo artsen willen vanuit bedrijfs- en sociaal-economisch belang patiënten zo snel mogelijk weer inzetbaar maken en het ziekteverzuim terugdringen. Sommige fysiotherapeuten kijken anders tegen dit programma aan. Zij zien de automatisering als een ondergraving van hun bestaansrecht (‘De computer gaat mijn werk overnemen’) of ze vrezen dat het gewaardeerde, menselijke contact zal teruglopen.

Wanneer de vergadering officieel is gesloten, hoor ik één van de deelnemers tussen neus en lippen door vertellen dat de vrouw die vertrok de partner van de voorzitter is. Deze voorzitter is de eigenaar van de praktijk waarin de vergadering plaatsvindt, terwijl de vrouw er in loondienst is. Ik hoor dat de voorzitter het innovatieve computerprogramma heeft ingebracht om er veel geld mee te gaan verdienen. De voorzitter draagt ook nog een andere pet, die van IOF coach. Mij wordt fijntjes duidelijk gemaakt dat het verdienen van de registratiepunten aan de orde is. De IOF coach moet dit bijhouden, maar de vraag rijst of een afgebroken bijeenkomst meetelt om punten te krijgen?

Naar aanleiding van dit soort onverwachte gebeurtenissen besluit ik om bij IOF bijeenkomsten eerder te komen of langer te blijven hangen. De gegevens die ik bij die gelegenheden schijnbaar terloops kan verzamelen lijken namelijk minstens zo relevant en interessant als wat ik tijdens een vergadering opsteek. Ze plaatsen bepaalde gebeurtenissen in een bredere context.

Krakende samenwerking

‘Er is geen bezwaar gemaakt tegen jouw komst. Eén deelnemer vindt het misschien niet zo’n heel geschikte bijeenkomst voor jou omdat er wat minder structuur in onze groep en in het programma zit sinds dit jaar. Dat gevoel heb ik zelf ook een beetje, aan de andere kant als een bijeenkomst of groep niet zo goed loopt is misschien ook wel informatief voor jou.’ Zo luidt de tekst van een e-mail die ik ontvang voordat ik naar een bijeenkomst ga. Ik ben benieuwd wat ik zal aantreffen. De vergadering verloopt anders dan de bedoeling is, want de bijeenkomst is op het allerlaatste moment twee uur vervroegd in verband met een kwalificatiewedstrijd van het Nederlandse voetbalelftal. Als ik om zes uur arriveer, zit iedereen onder het genot van een hapje en drankje buiten aan een picknicktafel op een terras en worden de agendapunten doorgenomen. Een ondergaand avondzonnetje geeft één van de deelnemers ‘een heerlijk vakantiegevoel’. Als het buiten te koud wordt, verplaatst de groep zich naar binnen en nestelt zich aan de keukentafel. De sfeer is ontspannen, maar het gesprek over het jaarprogramma Samenwerkenbinnen de professionele fysiotherapeutische eerstelijns kring verloopt chaotisch. Men spreekt over verschillende vormen van samenwerken en de technisch juridische consequenties daarvan. Enkele aanwezigen hebben zich niet goed voorbereid, waardoor ze de zaken niet goed op een rij hebben. Anderen proberen te focussen en spreken over concurrentie, vertrouwen en wederzijds belang. Ondertussen drinken de aanwezigen bowl en ze praten voortdurend door elkaar heen.

Uit terloopse opmerkingen kan ik opmaken dat er wrijvingen zijn in de groep die nauw samenhangen met het onderwerp. Praktijkhouders zeggen dat ze willen samenwerken, maar als puntje bij paaltje komt, lijkt dat niet het geval. Ik krijg de indruk dat men om een hete brij heen draait, zodat belangrijke, fundamentele punten of heikele kwesties niet worden besproken.

Bij een andere bijeenkomst tref ik vier leden van een maatschap en vijf personen die in loondienst werken in een gezondheidscentrum. Ze vormen samen een IOF. Tijdens het overleg behandelen ze de HKZ (Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector) en één van de punten gaat over het voeren van functioneringsgesprekken. Tijdens de vergadering geeft de voorzitter duidelijk blijk van zijn weerstand hiertegen. Hij vindt functioneringsgesprekken niet nodig. Een tegengeluid hoor ik niet.

Na de vergadering komt de IOF coach nog even naar mij toe. Ze wil iets kwijt: ‘De voorzitter is één van de maatschapleden en ik ben dat zelf ook. Wij verschillen fundamenteel van mening, als het gaat om het voeren van functioneringsgesprekken. Hij wil ze niet, ik wil ze wél.’ Verder fluistert ze dat de voorzitter alles naar zich toe trekt en sommige zaken slecht bespreekbaar zijn. Zodra de voorzitter in de buurt komt, gaat de IOF coach over op een ander onderwerp.

Mens of machine

Als de richtlijn voor behandeling van artrose in het heupgewricht ter sprake komt zegt een van de fysiotherapeuten dat ze haar eigen werkwijze prefereert. Zij legt uit dat ze op een gegeven moment de richtlijn loslaat en op basis van haar eigen ervaringsdeskundigheid, ‘op de automatische piloot’, de behandeling voortzet. ‘Er zijn altijd uitzonderingen op de regels en lastige klanten zijn niet onder te brengen in een protocol of richtlijn. Bovendien kost het me veel te veel tijd om conform het uitgewerkte protocol te werken. De behandeling gaat gewoon veel sneller, als ik volgens mijn eigen stramien werk’. Inhoudelijk reageert niemand op haar opmerking en zodoende blijven veel vragen liggen. Hoeveel tijd kost het om volgens de richtlijn te werken? Wanneer wijk je precies af? Waar zitten de lastige punten in de richtlijn? Eigenlijk verwachtte ik hier een levendige discussie over de vraag hoe fysiotherapeuten omgaan met het spanningsveld tussen de disciplinerende protocollen en de discretionaire ruimte die ze hebben. Het gesprek bloedt echter dood en andere onderwerpen lijken belangrijker, zoals het elektronische patiëntendossier en zwemmen met dolfijnen.

Kijken en zwijgen of prikkelen?

Ik ben een vreemde op bijeenkomsten van professionals en mij vallen dingen op. Het overleg heeft meestal een informeel karakter en de sfeer is goed, niet zelden is het ronduit gezellig. Er wordt echter veel door elkaar gepraat en slecht naar elkaar geluisterd. Voorts merk ik dat er soms onder de oppervlakte zaken spelen die het verloop van een vergadering sterk beïnvloeden. Op andere momenten ontbreekt de diepgang en blijven belangrijke kwesties onbesproken. Bij de rondvraag van de vergaderingen die ik bijwoon krijg ik meestal de kans om iets te zeggen. Soms wordt me expliciet gevraagd wat ik van een bijeenkomst vind. Mijn antwoord is dan veelal dat ik het behandelde onderwerp interessant vind of dat ik graag naar hun professionele en persoonlijke verhalen luister. Ook zeg ik wel dat de sfeer prettig is, maar eigenlijk wil ik iets anders te kennen geven.

De observaties bieden me inzicht in wat er wel en niet (openlijk) besproken wordt. Een voorlopige conclusie lijkt te kunnen zijn dat het om oppervlakkige ontmoetingen gaat die voor inhoudelijke verbetering vatbaar zijn. Van de andere kant realiseer ik me dat ik door mijn rol aan de zijlijn slechts een deel kan oppikken van wat er (al dan niet onder de oppervlakte) speelt. Het lijkt in deze fase van participeren en observeren te vroeg om mijn eigen ervaringen, meningen en ideeën te ventileren en zo een dialoog te creëren. Ik heb daarom gezocht naar een meer neutrale manier om de fysiotherapeuten aan de praat te krijgen over de IOF’s.

Spraakmakende voorwerpen

Voorafgaand aan de IOF bijeenkomst ontvangen participanten per email de opdracht elk een voorwerp mee te nemen dat volgens hen symbolisch is voor hun IOF. Aan het begin van de bijeenkomst geef ik een korte uitleg over de methode. De fysiotherapeuten tonen vervolgens hun voorwerpen en vertellen de daarbij behorende verhalen, men stelt vragen en er is tijd voor discussie. Van alle meegebrachte voorwerpen worden foto’s genomen. Na afloop van de bijeenkomst ontvangen deelnemers een ruw, ongecensureerd verslag waarop zij kunnen reageren (member check). Deze werkwijze leidt ertoe dat fysiotherapeuten op een voor hen ongebruikelijke manier met elkaar in gesprek komen en dat ik als onderzoeker inhoudelijke gegevens boven tafel krijg.

Een rode roos, een amethist, een touwtje met knopen, een stekelvarken, een glas, een bril, een TomTom, een mobiele telefoon, dennenappels, een waterlelie en een sleutelbos waren voorwerpen die fysiotherapeuten meenamen. Een ‘wiebelplankje’ gaf treffend weer hoe de fysiotherapeut als specialist een evenwichtskunstenaar moet zijn in de sterk veranderende gezondheidszorg. Een zakje zand diende als metafoor voor de groep die als los zand aan elkaar hing. Een stemvork illustreerde hoe noodzakelijk het is om telkens opnieuw op elkaar af te stemmen. Deze voorwerpen kunnen vergeleken en gecategoriseerd worden. Zo zijn het pak koffie, de stroopwafels en de paaseitjes met hun verhalen bij elkaar gevoegd in het cluster ‘sfeer en gezelligheid’. Voorwerpen die raakvlakken hebben met het professionele, fysiotherapeutische domein, variërend van een wervelkolom tot de Transmurale Richtlijn Geriatrie Friesland, vormen een ander cluster. Een derde cluster betreft beeldvorming: hoe zien IOF leden hun beroepsgroep (‘empathisch dienend en slecht verdienend’), hun collega’s (‘softies/geldwolven’), huisartsen (‘afstandelijk en ontoegankelijk’), (beleids)medewerkers op het hoofdkantoor (‘grijze pakken’) en zorgverzekeraars (‘maken nu de dienst uit’). Weer een an­der cluster geeft inzicht in de verwachtingen ten aanzien van de IOF bijeenkomsten. Fysiotherapeuten gaan naar een vergadering om zich vakinhoudelijk te verbeteren, maar ook om collega’s in de regio te ontmoeten, of enkel om accreditatiepunten voor het register verdienen.

Voor de KNGF is het voortdurend procesmatig werken aan kwaliteit een centraal thema, maar bij de eigen leden lijken richtlijnen, protocollen en kwaliteitsystemen in de alledaagse weerbarstige praktijk vooral frustratie en weerstand te genereren. Binnenkort zit ik met het managementteam van het KNGF rond de tafel. Ook zij brengen een voorwerp mee dat volgens hen het IOF symboliseert. Ik ben benieuwd wat dit aan nieuwe beelden en inzichten oplevert.

Hilde Ham is humanisticus en kunsthistoricus en werkt als trainer/adviseur vanuit haar eigen bedrijf (www.uniekenanders.nl) in binnen- en buitenland. Verder doet zij evaluatieonderzoek naar de effecten van het IOF. hildeham@uniekenanders.nl